北京中医药大学2014年申请经院士自主招生登记表

姓名

性别

出生日期

民族

政治面貌

科类（文、理）

身份证号

联系人

电话（手机/座机）

生源地

省（市）    市      区县       街道（乡镇）   

所在中学

是否应届

院士姓名

是否有跟随院士

学习经历（时间）

申请经院士推荐自主选拔录取的理由

请说明个人在中医药学科领域的特长和培养潜质

请说明个人在中医药学科领域取得的相关成绩与证书

我本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，一切后果自行承担。

                                                   学生签字：

                                                   院士签字：